ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 13 апреля 2015 г. № 231

О РЕАЛИЗАЦИИ ПРИКАЗА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 2 ДЕКАБРЯ 2014 ГОДА № 796Н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ,
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года № 796н "Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" приказываю:
1. Руководителям областных государственных бюджетных учреждений здравоохранения Костромской области организовать:
1) направление жителей Костромской области на оказание специализированной медицинской помощи в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года № 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" с учетом максимального использования возможностей учреждений здравоохранения Костромской области;
2) оформление направления на госпитализацию (консультацию) на оказание специализированной медицинской помощи в соответствии с приложением № 1 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.
3. Считать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Костромской области от 7 июля 2014 года № 447 "Об утверждении формы бланка "Направление на госпитализацию".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора департамента Костромской области по лечебно-профилактической помощи населению Е.Е.Смирнову.

Директор департамента
здравоохранения
Костромской области
А.В.КНЯЗЕВ





Приложение № 1
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 13 апреля 2015 г. № 231

ШТАМП МО _________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ)
<1>
№
от "___" ____________ 201__ г.
__________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, куда направлен пациент)

Дата госпитализации: г.

(Предоставляется на руки пациенту)

1 Фамилия, имя, отчество
застрахованного лица

2 Дата рождения . . г.

3 Пол м. ж.

4 Адрес регистрации


5 СНИЛС - - -

Серия и номер документа,
6 подтверждающего факт
страхования по ОМС

7 Наименование СМО

8 Вид медицинской помощи СМП ВМП

9 Форма госпитализации Плановая Неотложная

10 Потребность в оперативном
вмешательстве Да Нет

11 Профиль медицинской
помощи

12 Условия оказания
медицинской помощи Стационарно Дневной стационар

13 Диагноз, код по МКБ-10

1. наличие или подозрение на наличие
у пациента заболевания и (или) состояния,
требующего оказания специализированной, в
том числе высокотехнологичной, медицинской
помощи в экстренной или неотложной форме
в целях диагностики и лечения;
2. наличие или подозрение на наличие
у пациента заболевания и (или)
состояния, требующего оказания
специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи
в плановой форме в целях профилактики,
диагностики, лечения, реабилитации;
14 Медицинские показания для 3. наличие или подозрение на наличие
госпитализации у пациента заболевания и (или)
состояния, представляющего угрозу жизни и
здоровью окружающих (изоляция пациента,
в том числе по эпидемическим показаниям);
4. риск развития осложнений
при проведении пациенту медицинских
вмешательств, связанных с диагностикой
и лечением;
5. отсутствие возможности оказания
специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи
в условиях дневного стационара в связи
с возрастом пациента (дети, престарелые
граждане) и инвалидностью 1 группы





Результаты лабораторных,
инструментальных и других
видов диагностики
15 (указать дату, номер,
заключение),
подтверждающих
установленный диагноз<2>






Должность медицинского
16 работника, направившего
больного


Медицинский работник ____________________ _______________________________
(подпись, заверяется (Ф.И.О.)
личной печатью)

Заведующий отделением
(председатель ВК)<3>
(заполняется при
направлении на ВМП) _______________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Примечания:
<1> - в номере направления указываются: 1-6 символы - реестровый номер медицинской организации, 7-12 символы - код подразделения медицинской организации<*>, 13-14 символы - последние 2 цифры года, 15-16 символы - 2 цифры месяца<*>, 17-18 символы - 2 цифры дня выписки направления<*>, 19-21 символы - порядковый номер направления за сутки<*>;
<2> - указываются в соответствии с порядками направления на госпитализацию в медицинские организации, утвержденными приказами Департамента здравоохранения Костромской области на амбулаторном этапе;
<3> - направление на ВМП не действительно без заполнения данной строки и печати для документов медицинской организации.

--------------------------------
<*> Слева добивается нулями.


------------------------------------------------------------------