ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ
КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 15 января 2015 г. № 70

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ
КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА

В соответствии со статьей 202 Жилищного кодекса Российской Федерации, Приказом Минстроя России от 5 декабря 2014 года № 789/пр "Об утверждении Порядка проведения квалификационного экзамена, порядка определения результатов квалификационного экзамена, Порядка выдачи, аннулирования квалификационного аттестата, порядка ведения реестра квалификационных аттестатов, формы квалификационного аттестата, перечня вопросов, предлагаемых лицу, претендующему на получение квалификационного аттестата, на квалификационном экзамене", постановлением губернатора Костромской области от 31 августа 2012 года № 187 "О государственной жилищной инспекции Костромской области и об упразднении инспекции государственного административно-технического надзора Костромской области" приказываю:
1. Утвердить прилагаемые:
1) форму заявления о допуске к сдаче квалификационного экзамена (приложение № 1);
2) форму заявления о выдаче квалификационного аттестата (приложение № 2);
3) форму заявления о переоформлении квалификационного аттестата (приложение № 3);
4) форму заявления о выдаче дубликата квалификационного аттестата (приложение № 4).
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Начальник государственной
жилищной инспекции
Костромской области
Т.Н.ШОРОХОВА





Приложение № 1
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 15.01 2015 № 70

ФОРМА

В лицензионную комиссию Костромской
области по лицензированию
деятельности по управлению
многоквартирными домами
От ________________________________
Фамилия
___________________________________
Имя
___________________________________
Отчество (при наличии)
___________________________________
Дата и место рождения
Данные документа, удостоверяющего
личность:
Серия ________ Номер ______________
Выдан _____________________________
___________________________________
(Дата выдачи, кем выдан)
Адрес регистрации: ________________
___________________________________
Адрес места жительства: ___________
___________________________________
Контактный телефон: _______________
Адрес электронной почты: __________

Заявление
о допуске к сдаче квалификационного экзамена

Прошу допустить меня к сдаче квалификационного экзамена на получение
квалификационного аттестата, наличие которого, в соответствии с
требованиями статей 193, 202 Жилищного кодекса Российской Федерации,
является лицензионным требованием при осуществлении предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами и (или) предоставлении
лицензии на осуществление такой деятельности.
Я, __________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку моих персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27
июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

_______________ _________________________________________________________
подпись Фамилия, имя, отчество (при наличии)





Приложение № 2
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 15.01.2015 № 70

ФОРМА

В государственную жилищную инспекцию
Костромской области
От _________________________________
Фамилия
____________________________________
Имя
____________________________________
Отчество (при наличии)
____________________________________
Дата и место рождения
Данные документа, удостоверяющего
личность:
Серия ________ Номер _______________
Выдан ______________________________
____________________________________
(Дата выдачи, кем выдан)
Адрес регистрации: _________________
____________________________________
Адрес места жительства: ____________
____________________________________
Контактный телефон: ________________

Заявление о выдаче квалификационного аттестата

Прошу выдать мне квалификационный аттестат на основании успешно
сданного квалификационного экзамена лицензионной комиссии Костромской
области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными
домами.
О дате выдачи квалификационного аттестата прошу сообщить мне
(выбрать нужное):

по телефону _________________________________________________________

на адрес электронной почты __________________________________________


Квалификационный аттестат прошу (выбрать нужное):


выдать мне лично

выдать моему представителю на основании нотариально заверенной
доверенности

выслать заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении


Адрес для почтовых отправлений: __________________________________________
__________________________________________________________________________

Приложение:
1. Уведомление лицензионной комиссии о результатах сдачи
квалификационного экзамена, подтверждающее успешную сдачу
квалификационного экзамена.

"___" ____________ 20__ г.

_______________ _________________________________________________________
подпись Фамилия, имя, отчество (при наличии)





Приложение № 3
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 15.01.2015 № 70

ФОРМА

В государственную жилищную инспекцию
Костромской области
От _________________________________
Фамилия
____________________________________
Имя
____________________________________
Отчество (при наличии)
____________________________________
Дата и место рождения
Данные документа, удостоверяющего
личность:
Серия ________ Номер _______________
Выдан ______________________________
____________________________________
(Дата выдачи, кем выдан)
Адрес регистрации: _________________
____________________________________
Адрес места жительства: ____________
____________________________________
Контактный телефон: ________________

Заявление
о переоформлении квалификационного аттестата

Прошу переоформить квалификационный аттестат № ______________________,
выданный _________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), указанные
в квалификационном аттестате)
в связи с ________________________________________________________________
(указывается причина переоформления квалификационного аттестата)
В переоформленном квалификационном аттестате прошу указать:
1. Фамилия ___________________________________________________________
2. Имя _______________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) ____________________________________________

О дате выдачи переоформленного квалификационного аттестата прошу
сообщить (выбрать нужное):


по телефону __________________________________________________________

на адрес электронной почты ___________________________________________

Переоформленный квалификационный аттестат прошу (выбрать нужное):

выдать мне лично

выдать моему представителю на основании нотариально заверенной
доверенности

выслать заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении


Адрес для почтовых отправлений: __________________________________________
__________________________________________________________________________

Приложение:
1. Квалификационный аттестат.
2. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии (имени, отчества
(при наличии).

"___" ____________ 20__ г.

_______________ _________________________________________________________
подпись Фамилия, имя, отчество (при наличии)





Приложение № 4
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 15.01.2015 № 70

ФОРМА

В государственную жилищную инспекцию
Костромской области
От _________________________________
Фамилия
____________________________________
Имя
____________________________________
Отчество (при наличии)
____________________________________
Дата и место рождения
Данные документа, удостоверяющего
личность:
Серия ________ Номер _______________
Выдан ______________________________
____________________________________
(Дата выдачи, кем выдан)
Адрес регистрации: _________________
____________________________________
Адрес места жительства: ____________
____________________________________
Контактный телефон: ________________

Заявление
о выдаче дубликата квалификационного аттестата

Прошу выдать дубликат квалификационного аттестата № _________________,
выданный _________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), указанные
в квалификационном аттестате)
в связи с ________________________________________________________________
(указывается основание для выдачи дубликата
квалификационного аттестата)

О дате выдачи дубликата квалификационного аттестата прошу сообщить
(выбрать нужное):


по телефону _________________________________________________________

на адрес электронной почты __________________________________________


Дубликат квалификационного аттестата прошу (выбрать нужное):


выдать мне лично

выдать моему представителю на основании нотариально заверенной
доверенности

выслать заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении


Адрес для почтовых отправлений: __________________________________________
__________________________________________________________________________

Приложение:
1. Квалификационный аттестат (в случае повреждения, порчи).

"___" ____________ 20__ г.

_______________ _________________________________________________________
подпись Фамилия, имя, отчество (при наличии)


------------------------------------------------------------------