По датам

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 26 мая 2015 г. № 318

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО
ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ
ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН
КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОТОРОЙ
ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

С целью своевременного и качественного предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета", руководствуясь постановлением администрации Костромской области от 11 мая 2012 г. № 175-а "О порядке разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций и предоставления государственных услуг исполнительными органами государственной власти Костромской области" приказываю:
1. Утвердить:
1) прилагаемый административный регламент по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета" (приложение № 1);
2) состав комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 2).
2. Признать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Костромской области от 16 мая 2014 года № 333 "Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации, и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования".
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Директор департамента
здравоохранения
Костромской области
А.В.КНЯЗЕВ

Приложение № 1

Утвержден
приказом
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 26 мая 2015 г. № 318

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
предоставления департаментом здравоохранения Костромской
области государственной услуги "Направление граждан
Костромской области на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи, финансовое обеспечение которой
осуществляется за счет средств федерального бюджета"

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Административный регламент по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета" (далее - административный регламент) регулирует отношения, связанные с направлением граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов, устанавливает сроки и последовательность административных процедур и административных действий при осуществлении полномочий по направлению граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета, порядок взаимодействия между департаментом здравоохранения Костромской области, заявителями, медицинскими организациями и иными органами государственной власти, учреждениями и организациями.
2. Лицами, в отношении которых предоставляется государственная услуга, являются пациенты медицинских организаций Костромской области, проходящих диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи и имеющих регистрацию (в том числе временную) на территории Костромской области (далее - заявители).
3. От имени заявителя о предоставлении государственной услуги может обратиться законный представитель при наличии доверенности или иного документа, подтверждающего право обращаться от имени заявителя (далее - представитель заявителя).
4. Информация о месте нахождения, графике работы, справочных телефонах департамента здравоохранения Костромской области (далее - департамент), его структурных подразделений, организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, а также адреса официальных сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть Интернет), содержащих информацию о предоставлении государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, адреса электронной почты приведены в приложении № 1 к административному регламенту.
Информация о месте нахождения, графиках работы, телефонах, адресах официальных сайтов в сети Интернет, адресах электронной почты органов исполнительной власти и органов местного самоуправления и организаций, обращение в которые необходимо для получения государственной услуги, предоставляется по справочным телефонам, на официальном сайте департамента (http://www.dzo-kostroma.ru) в сети Интернет, непосредственно в департаменте, размещается в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", а также в региональной информационной системе "Единый портал Костромской области".
Для получения информации по вопросам предоставления государственной услуги, заявитель обращается лично, письменно, по телефону, по электронной почте в департамент, через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" через раздел портала "Каталог услуг/описание услуг" или через региональную информационную систему "Единый портал Костромской области".
Для получения сведений о ходе предоставления государственной услуги заявитель обращается лично, письменно, по телефону, по электронной почте в департамент.
Информирование (консультирование) по вопросам предоставления государственной услуги осуществляется специалистами отдела организации медицинской помощи и профилактической работы и отдела организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента, предоставляющего государственную услугу.
Консультации предоставляются по следующим вопросам:
содержание и ход предоставления государственной услуги;
перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, комплектность (достаточность) представленных документов;
источник получения документов, необходимых для предоставления государственной услуги (исполнительный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организация и их местонахождение);
время приема и выдачи документов;
срок принятия департаментом решения о предоставлении государственной услуги;
порядок обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых департаментом в ходе предоставления государственной услуги.
Сведения о ходе предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, предоставляются заявителю по справочным телефонам или при личном обращении при указании даты и входящего номера полученной при подаче документов расписки.
Информация по вопросам предоставления государственной услуги размещается:
на информационных стендах департамента, общественных организаций, органов территориального общественного самоуправления (по согласованию);
на официальном сайте департамента (http://www.dzo-kostroma.ru) в сети Интернет;
в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (www.gosuslugi.ru);
в региональной информационной системе "Единый портал Костромской области" (http://44gosuslugi.ru);
в средствах массовой информации, в информационных материалах (брошюрах, буклетах и т.д.).
Размещаемая информация содержит в том числе:
извлечения из нормативных правовых актов, устанавливающих порядок и условия предоставления государственной услуги;
текст административного регламента с приложениями;
блок-схему согласно приложению № 2 к настоящему административному регламенту;
перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, и требования, предъявляемые к этим документам;
порядок информирования о ходе предоставления государственной услуги;
порядок обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых в ходе предоставления государственной услуги.

Глава 2. СТАНДАРТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

5. Наименование государственной услуги - "Направление граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета" (далее - государственная услуга).
6. Государственная услуга предоставляется департаментом здравоохранения Костромской области.
7. Результатом предоставления государственной услуги является:
1) принятие решения о направлении заявителя для проведения высокотехнологичного лечения в специализированном учреждении здравоохранения;
2) принятие решения об отказе в направлении для проведения высокотехнологичного лечения в специализированном учреждении здравоохранения.
Процедура представления государственной услуги завершается получением заявителем одного из следующих документов:
1) копия протокола заседания Комиссии департамента по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия департамента);
2) направления для проведения дополнительного обследования согласно приложению № 3 к настоящему административному регламенту.
8. Срок предоставления государственной услуги составляет не более 10 рабочих дней с момента поступления комплекта документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в департамент.
Оснований для приостановления предоставления государственной услуги действующим законодательством не предусмотрено.
9. Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:

1) Федеральным законом Российской Федерации от 7 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" ("Российская газета", № 168, 30.07.2010);
2) Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 22.11.2011, "Российская газета", № 263, 23 ноября 2011 года);
3) Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 года № 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов" (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 05.12.2014, "Собрание законодательства РФ", 08.12.2014, № 49 (часть VI), ст. 6975);
4) Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 6 апреля 2005 года № 259/19 "Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук" ("Здравоохранение", № 9, 2005 (кроме прил. 2-3);
5) Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года № 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 04.02.2015, "Российская газета", № 30, 13.02.2015);
6) Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 года № 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы" ("Российская газета", № 9, 21.01.2015);
7) постановлением администрации Костромской области от 11 мая 2012 года № 175-а "О порядке разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций и предоставления государственных услуг исполнительными органами государственной власти Костромской области" ("СП - нормативные документы", № 19, 18.05.2012);
8) постановлением губернатора Костромской области от 27 декабря 2007 года № 546 "О департаменте здравоохранения Костромской области" ("СП - нормативные документы", № 63 (123), 28.12.2007).
10. В Перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, входят:
1) направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи на бланке направляющей медицинской организации согласно приложению № 1 к приказу департамента от 13 апреля 2015 года № 231 "О реализации Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года № 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи";
2) выписка из первичной медицинской документации (истории болезни или амбулаторной карты), заверенная личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя (уполномоченного лица) медицинской организации (далее - выписка из медицинской документации) по форме согласно приложению № 4 к настоящему административному регламенту;
3) копии документов, удостоверяющих личность заявителя: паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверения личности моряка, удостоверения личности военнослужащего Российской Федерации, паспорта иностранного гражданина либо иного документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, свидетельства о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, удостоверения беженца, документа, выданного иностранным государством и признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, разрешения на временное проживание, вида на жительство, иного документа, предусмотренного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
4) копия свидетельства о рождении (для граждан Российской Федерации моложе 14 лет);
5) копия полиса обязательного медицинского страхования заявителя (при наличии);
6) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя (при наличии);
7) согласие на обработку персональных данных согласно приложению № 5 к настоящему административному регламенту.
Документы, указанные в подпунктах 1-3, 5-7 настоящего пункта, представляются заявителем лично.
Документ, указанный в подпункте 4 настоящего пункта, запрашивается департаментом самостоятельно, посредством межведомственного взаимодействия.
Заявитель вправе представить в департамент документ, указанный в подпункте 4 настоящего пункта, самостоятельно.
11) Запрещается требовать от заявителя:
представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги, за исключением получения услуг, включенных в Перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления исполнительными органами государственной власти Костромской области государственных услуг и предоставляются организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг, утвержденный постановлением администрации Костромской области от 15 августа 2011 года № 301-а "Об утверждении Перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления исполнительными органами государственной власти Костромской области государственных услуг и предоставляются организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг, и Перечня услуг, предоставляемых государственными учреждениями Костромской области и другими организациями, в которых размещается государственное задание (заказ), подлежащих включению в реестр государственных услуг Костромской области и предоставлению в электронном виде, и определении размера платы за их оказание" (далее - Перечень необходимых и обязательных услуг);
представления документов и информации, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации;
осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения государственной услуги и связанных с обращением в иные государственные органы, органы местного самоуправления, организации, за исключением получения услуг и получения документов и информации, предоставляемых в результате предоставления таких услуг, включенных в Перечень необходимых и обязательных услуг.
12. Представляемые документы должны соответствовать следующим требованиям:
тексты документов должны быть написаны разборчиво;
фамилия, имя и отчества (при наличии) заявителя, его адрес места жительства, телефон (если есть) должны быть написаны полностью;
документы не должны содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных исправлений;
документы не должны быть исполнены карандашом;
документы не должны иметь серьезных повреждений, наличие которых допускает неоднозначность их толкования.
Документы, необходимые для получения государственной услуги, могут быть представлены как в подлинниках, так и в копиях, заверенных выдавшей документы организацией (органом, учреждением) или нотариально удостоверены (в случаях, прямо предусмотренных законодательством Российской Федерации).
13. В перечень необходимых и обязательных услуг для предоставления государственной услуги входит подготовка направления на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и выписки из медицинской документации.
14. Необходимая и обязательная услуга по подготовке направления на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и выписки из медицинской документации предоставляются медицинскими организациями Костромской области бесплатно.
При предоставлении государственной услуги:
1) заявитель взаимодействует с медицинскими организациями Костромской области по вопросам получения направления на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и выписки из медицинской документации;
2) департамент взаимодействует:
с медицинскими организациями по вопросам оформления медицинской документации, необходимой для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;
с органами записи актов гражданского состояния для получения сведений в объеме свидетельства о рождении.
15. Оснований для отказа в приеме документов действующим законодательством не предусмотрено.
16. Основанием для отказа в предоставлении государственной услуги является отсутствие медицинских показаний для направления заявителя в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
17. Государственная услуга предоставляется бесплатно.
18. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче документов на предоставление государственной услуги составляет 15 минут.
19. Максимальный срок ожидания в очереди при получении результата предоставления государственной услуги составляет 15 минут.
20. Максимальный срок регистрации документов заявителя о предоставлении государственной услуги составляет 15 минут.
21. Заявителям должна быть предоставлена возможность для предварительной записи на предоставление документов для получения государственной услуги и (или) для получения результата государственной услуги. Предварительная запись может осуществляться заявителем при личном обращении или по телефону: 8 (4942) 45-76-03.
При предварительной записи заявитель сообщает свои фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактный телефон и желаемые дату и время представления документов. Заявителю сообщается дата и время представления документов на получение государственной услуги и номер кабинета приема документов, в который следует обратиться, а также дата и время получения результата государственной услуги и номер кабинета выдачи результата государственной услуги, в который следует обратиться.
22. Помещения, в которых предоставляется государственная услуга, должны соответствовать следующим требованиям:
1) здание, в котором непосредственно предоставляется государственная услуга, располагается с учетом транспортной доступности (время пути для граждан от остановок общественного транспорта составляет не более 15 минут пешим ходом) и оборудовано отдельными входами для свободного доступа заявителей в помещение;
2) на территории, прилегающей к месторасположению департамента, территория оборудуется местами для парковки автотранспортных средств. На стоянке должно быть не менее 5 мест, из них не менее 10 процентов мест (но не менее 1 места) - для парковки специальных транспортных средств лиц с ограниченными возможностями передвижения. Доступ заявителя к парковочным местам является бесплатным;
3) центральный вход в здание оборудован информационной табличкой (вывеской), содержащей информацию о наименовании и графике работы департамента;
4) в целях обеспечения доступности государственной услуги инвалидам оказывается помощь в преодолении различных барьеров, мешающих в получении ими государственной услуги наравне с другими лицами;
5) места ожидания в очереди на представление или получение документов комфортны для граждан, оборудованы стульями, кресельными секциями, скамьями (банкетками), местами общественного пользования (туалетами) и хранения верхней одежды граждан;
6) кабинеты приема граждан оборудованы информационными табличками (вывесками) с указанием:
номера кабинета;
фамилии, имени, отчества и должности специалиста;
времени перерыва на обед;
технического перерыва;
7) прием граждан осуществляется в специально выделенных для этих целей помещениях и залах обслуживания - присутственных местах, включающих в себя места для ожидания, для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги и информирования граждан;
8) помещения департамента соответствуют установленным санитарно-эпидемиологическим правилам и оборудованы системами кондиционирования (охлаждения и нагревания) воздуха, средствами пожаротушения и оповещения о возникновении чрезвычайной ситуации;
9) каждое рабочее место специалиста оборудовано телефоном, персональным компьютером с возможностью доступа к информационным базам данных, печатающим устройством;
10) на информационных стендах в помещениях департамента, предназначенных для приема документов, размещается следующая информация:
извлечения из нормативных правовых актов Российской Федерации, устанавливающих порядок и условия предоставления государственной услуги;
блок-схема порядка предоставления государственной услуги согласно приложению № 2 к настоящему административному регламенту и краткое описание порядка предоставления государственной услуги:
график приема заявителей специалистами;
сроки предоставления государственной услуги;
порядок получения консультаций специалистов;
перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, с образцами их заполнения;
порядок обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых департамента в ходе предоставления государственной услуги.
23. Показатели доступности и качества предоставления государственной услуги:
1) количество необходимых и достаточных посещений заявителем департамента для получения государственной услуги не должно превышать 2 раз;
2) время общения с должностными лицами при предоставлении государственной услуги не должно превышать 15 минут;
3) заявителю предоставляется информация о ходе предоставления государственной услуги. Для получения сведений о ходе процедуры предоставления государственной услуги при личном обращении заявителем указывается (называется) дата и регистрационный номер заявления, обозначенные при подаче документов в департамент.

Глава 3. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОСТАВ,
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ АДМИНИСТРАТИВНЫХ
ПРОЦЕДУР, ТРЕБОВАНИЯ К ПОРЯДКУ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ)

24. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:
1) прием и регистрация документов;
2) истребование документов (сведений), необходимых для предоставления государственной услуги, и находящихся в распоряжении других органов и организаций (в случае ее необходимости);
3) принятие решения Комиссией департамента о подтверждении наличия (об отсутствии) медицинских показаний для направления заявителя для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
4) оформление и выдача документов по результатам предоставления государственной услуги.
25. Основанием для начала административной процедуры приема и регистрации документов является обращение заявителя в департамент посредством:
1) личного обращения с документами, необходимыми для предоставления государственной услуги;
2) почтового отправления документов, необходимых для предоставления государственной услуги.
26. При поступлении документов специалист-эксперт, ответственный за прием и регистрацию документов заявителя:
1) устанавливает предмет обращения заявителя;
2) производит копирование документов (если заявителем не представлены копии документов, необходимых для предоставления государственной услуги);
3) регистрирует поступление документов в журнале учета граждан, обратившихся за консультацией для предоставления высокотехнологичной медицинской помощи;
4) информирует заявителя о порядке, сроках и способах получения государственной услуги;
5) в случае поступления полного комплекта документов передает их на рассмотрение в Комиссию департамента;
6) в случае поступления неполного комплекта документов проводит процедуру истребования документов, необходимых для предоставления государственной услуги и находящихся в распоряжении других органов и организаций.
27. Результатом административной процедуры является регистрация комплекта документов заявителя и его передача на рассмотрение в Комиссию департамента.
Максимальный срок выполнения административных действий составляет 15 минут.
Максимальный срок административной процедуры составляет 1 рабочий день.
28. Основанием для начала административной процедуры истребования документов, необходимых для предоставления государственной услуги и находящихся в распоряжении других органов и организаций (в случае ее необходимости), является поступление неполного комплекта документов заявителя.
Специалист-эксперт, ответственный за прием и регистрацию документов:
1) оформляет и направляет в соответствии с установленным порядком межведомственного информационного взаимодействия запросы в органы записи актов гражданского состояния для получения сведений в объеме свидетельства о рождении.
Порядок направления межведомственного запроса, а также состав сведений, которые необходимы для предоставления государственной услуги, определяются технологической картой межведомственного взаимодействия.
Направление межведомственного запроса осуществляется в электронной форме посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключенных к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия.
Направление межведомственного запроса в бумажном виде допускается только в случае невозможности направления межведомственных запросов в электронной форме в связи с подтвержденной технической недоступностью или неработоспособностью в течение суток сервисов органа, в который направляется межведомственный запрос, по адресу, зарегистрированному в единой системе межведомственного электронного взаимодействия;
2) при поступлении ответа на запрос от органов специалист, ответственный за прием и регистрацию документов:
доукомплектовывает комплект документов заявителя полученным ответом на запрос, оформленный на бумажном носителе и в электронном виде;
передает комплект документов заявителя на рассмотрение в Комиссию департамента.
29. Результатом административной процедуры является истребование посредством системы межведомственного взаимодействия необходимых документов (сведений) и передача комплекта документов на рассмотрение в Комиссию департамента.
Максимальный срок выполнения административных действий составляет 20 минут.
Максимальный срок выполнения административной процедуры составляет 5 рабочих дней.
30. Основанием для начала административной процедуры принятия решения о подтверждении наличия (об отсутствии) медицинских показаний для направления пациента для оказания высокотехнологичной медицинской помощи является получение Комиссией департамента комплекта документов заявителя.
На основании анализа комплекта документов заявителя Комиссия департамента устанавливает наличие (отсутствие) медицинских показаний для направления пациента для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Установив наличие (отсутствие) медицинских показаний для направления пациента для оказания высокотехнологичной медицинской помощи Комиссия департамента принимает одно из следующих решений:
о подтверждении наличия медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, код вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, наименование медицинской организации, в которую пациент направляется для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;
о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования), диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, наименование медицинской организации, в которую рекомендуется направить пациента для дополнительного обследования.
Решение Комиссии департамента оформляется протоколом согласно приложению № 6 к настоящему административному регламенту, который передается вместе с комплектом документов заявителя специалисту-эксперту, ответственному за прием и регистрацию документов.
31. Результатом административной процедуры является принятие решения Комиссией департамента о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и передача протокола заседания Комиссии департамента вместе с комплектом документов заявителя специалисту-эксперту, ответственному за прием и регистрацию документов.
Максимальный срок исполнения административных действий - 2 часа.
Максимальный срок исполнения административной процедуры - 2 рабочих дня.
32. Основанием для начала исполнения административной процедуры оформления и выдачи документов является получение специалистом-экспертом, ответственным за прием и регистрацию документов, протокола заседания Комиссии департамента вместе с комплектом документов заявителя.
33. Специалист-эксперт, ответственный за прием и регистрацию документов:
1) в случае принятия Комиссией департамента решения о наличии медицинских показаний для направления заявителя в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
в установленном порядке оформляет копию протокола заседания Комиссии департамента;
оформляет электронную карту заявителя в специализированной электронной системе;
сканирует и прикрепляет к электронной карте заявителя документы, указанные в пункте 10 настоящего административного регламента;
оформляет "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Талон);
сообщает заявителю персональный номер его электронного Талона (по телефону или при личном обращении);
по письменному заявлению выдает копию протокола заседания Комиссии департамента на руки заявителю (его законному представителю) или направляется заявителю (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи;
2) в случае принятия решения Комиссией департамента об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи:
в установленном порядке оформляет копию протокола заседания Комиссии департамента;
выдает копию протокола заседания Комиссии департамента на руки заявителю (его законному представителю) или направляется заявителю (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи;
3) в случае принятия решения Комиссией департамента о проведении дополнительного обследования заявителя в установленном порядке оформляет и выдает или направляет почтовым отправлением заявителю направление для проведения дополнительного обследования в медицинскую организацию.
34. Результатом административной процедуры является:
выдача на руки (направление почтовым отправлением и (или) по электронной связи) заявителю копии протокола заседания Комиссии департамента или направления для проведения дополнительного обследования в медицинскую организацию;
оформление электронной карты заявителя в специализированной электронной системе.
Максимальный срок исполнения административных действий - 3 часа.
Максимальный срок исполнения административной процедуры составляет 3 рабочих дня.
35. Основанием для госпитализации заявителя в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, является решение врачебной комиссии медицинской организации по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия медицинской организации), оформленное в виде выписки из протокола заседания Комиссии медицинской организации.
При получении департаментом выписки из протокола заседания Комиссии медицинской организации посредством специализированной информационной системы специалист-эксперт, ответственный за прием и регистрацию документов, информирует заявителя о решении Комиссии медицинской организации и выдает на руки заявителю (законному представителю) по письменному заявлению или направляет заявителю (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи выписку из протокола заседания Комиссии медицинской организации.

Глава 4. ПОРЯДОК И ФОРМЫ КОНТРОЛЯ
ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

36. Текущий контроль соблюдения и исполнения ответственными должностными лицами департамента положений настоящего административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги (далее - текущий контроль), осуществляется директором департамента, в период его отсутствия - заместителем директора департамента.
37. Текущий контроль осуществляется путем проведения проверок с целью выявления и устранения нарушений прав заявителей, а также иных заинтересованных лиц (граждан, их объединений и организаций, чьи права и законные интересы нарушены при предоставлении государственной услуги) (далее - заинтересованные лица) рассмотрения, подготовки проектов ответов на обращения заявителей и заинтересованных лиц.
38. Проверки могут быть плановыми - осуществляться на основании программ проверок - и внеплановыми. При проведении проверки могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги, - комплексные проверки, или отдельные вопросы - тематические проверки.
Внеплановая проверка проводится в связи с конкретным обращением заявителя, поступлением информации от заинтересованных лиц о нарушении действующего законодательства при предоставлении государственной услуги.
39. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя:
- проведение служебных проверок в случае поступления жалоб на действия (бездействие) должностного лица при предоставлении государственной услуги;
- выявление и устранение нарушений прав граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей.
40. Для проведения проверки формируется комиссия, деятельность которой осуществляется в соответствии с планом проведения проверки. Состав комиссии и план проведения проверки утверждаются приказом департамента. Результаты деятельности комиссии оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению. Справка подписывается председателем комиссии.
41. Персональная ответственность должностных лиц департамента закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства.
42. Должностные лица департамента в случае ненадлежащих предоставления государственной услуги и (или) исполнения служебных обязанностей, совершения противоправных действий (бездействия) при проведении проверки несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
43. Департамент ведет учет случаев ненадлежащего исполнения должностными лицами служебных обязанностей, проводит соответствующие служебные проверки и принимает в соответствии с законодательством Российской Федерации меры в отношении таких должностных лиц.
44. Граждане, их объединения и организации вправе обратиться устно, направить обращение в письменной форме или в форме электронного документа в адрес директора департамента с просьбой о проведении проверки соблюдения и исполнения нормативных правовых актов Российской Федерации и Костромской области, положений настоящего административного регламента, устанавливающих требования к полноте и качеству предоставления государственной услуги, в случае предполагаемого нарушения прав и законных интересов при предоставлении государственной услуги.
45. Обращение заинтересованных лиц, поступившее в департамент, рассматривается в течение 30 дней со дня его регистрации. О результатах рассмотрения обращения не позднее дня, следующего за днем принятия решения, дается письменный ответ, который может быть направлен заказным почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в обращении, путем вручения обратившемуся лицу или его уполномоченному представителю лично под расписку или в форме электронного документа на адрес электронной почты обратившегося лица.
46. Жалоба заявителя рассматривается в порядке, установленном главой 5 настоящего административного регламента.

Глава 5. ПОРЯДОК ДОСУДЕБНОГО (ВНЕСУДЕБНОГО) ОБЖАЛОВАНИЯ
ЗАЯВИТЕЛЕМ РЕШЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ (БЕЗДЕЙСТВИЯ) ОРГАНА,
ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ УСЛУГУ, А ТАКЖЕ
ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ, ГОСУДАРСТВЕННЫХ СЛУЖАЩИХ

47. Заявители имеют право на обжалование, оспаривание решений, действий (бездействия) должностных лиц департамента при предоставлении государственной услуги в судебном или в досудебном (внесудебном) порядке.
48. Обжалование решений, действий (бездействия) должностных лиц департамента при предоставлении государственной услуги в досудебном (внесудебном) порядке не лишает их права на оспаривание указанных решений, действий (бездействия) в судебном порядке.
49. Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:
1) нарушение срока регистрации заявления заявителя о предоставлении государственной услуги;
2) нарушение срока предоставления государственной услуги;
3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области для предоставления государственной услуги;
4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области для предоставления государственной услуги, у заявителя;
5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области;
6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области;
7) отказ департамента, должностного лица департамента в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.
50. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в департамент. Жалобы на решения, принятые директором департамента, рассматриваются заместителем губернатора Костромской области, координирующего работу по вопросам реализации государственной политики в сфере здравоохранения.
51. Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", официального сайта департамента, федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя.
52. Жалоба должна содержать:
1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу;
4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего.
53. При рассмотрении жалобы заявитель имеет право:
1) представлять документы (их копии), подтверждающие доводы заявителя, либо обращаться с просьбой об их истребовании, в том числе в электронной форме;
2) знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения жалобы, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну;
3) получать в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме ответ по существу поставленных в жалобе вопросов;
4) обращаться с заявлением о прекращении рассмотрения жалобы.
54. Жалоба, поступившая в департамент, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа департамента, должностного лица департамента в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
55. По результатам рассмотрения жалобы департамент принимает одно из следующих решений:
1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных департаментом опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области, а также в иных формах;
2) отказывает в удовлетворении жалобы.
56. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 55 настоящей главы, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
57. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры и в органы, уполномоченные составлять протоколы об административных правонарушениях в соответствии с Кодексом Костромской области об административных правонарушениях.

Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской
области государственной услуги
"Направление граждан
Костромской области на оказание
высокотехнологичной медицинской
помощи, финансовое обеспечение
которой осуществляется за счет
средств федерального бюджета"

ИНФОРМАЦИЯ
о департаменте здравоохранения Костромской области,
медицинских организациях Костромской области,
участвующих в предоставлении государственной услуги

Департамент здравоохранения Костромской области

156029, г. Кострома, ул. Свердлова, 129, http://www.dzo-kostroma.ru.
Часы работы:
Понедельник: с 9.00 до 18.00.
Вторник: с 9.00 до 18.00.
Среда: неприемный день, работа с документами.
Четверг: с 9.00 до 18.00.
Пятница: с 9.00 до 18.00.
Суббота, воскресенье - выходные дни.
Перерыв на обед: с 13.00 до 14.00.

Должность
Ф.И.О.
№ каб.
№ телефона
Директор департамента
Князев Александр Викторович
4
31-14-69
Первый заместитель директора
Суриков Дмитрий Валентинович
4а
31-24-31
Заместитель директора
Смирнова Елена Евгеньевна
15
31-14-69
Кравчук Елена Валентиновна
31-69-81
Приемная, ведущий эксперт
Белова Ольга Константиновна
4
31-73-02
Подольская Анастасия Александровна
Отдел организации медицинской помощи и профилактической работы
Начальник отдела
Кошевая Нина Константиновна
5
31-68-03
31-65-91
Заместитель начальника отдела
Волгина Зинаида Васильевна
Консультант
Чеснокова Наталья Сергеевна
Главный специалист-эксперт
Болотова Яна Сергеевна
1
45-76-03
Отдел развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения
Начальник отдела
Мавренкова Анна Николаевна
11
31-23-83
Заместитель начальника отдела
Шавитова Светлана Николаевна
Главный специалист-эксперт
Золотова Мария Валерьевна
1
45-76-03

Медицинские организации Костромской области

Медицинская организация
Руководитель
Адрес
Телефон, факс
Костромская областная клиническая больница
Алексеев Михаил Владимирович
156027, г. Кострома, пр. Мира, 114
55-74-82
55-48-33
Костромская областная психиатрическая больница
Трифонов Александр Анатольевич
156519, Костромской р-н, п. Никольское
65-67-44
65-68-18 (ф.)
Областной госпиталь ветеранов войн
Скобелкина Лариса Владимировна
156005, г. Кострома, ул. Лермонтова, 9
31-20-54
37-23-12
Противотуберкулезный диспансер
Ванин Николай Юрьевич
156014, г. Кострома, ул. Центральная, 46
22-35-44
22-77-11
22-70-92
Онкологический диспансер
Яблоков Игорь Николаевич
156021, г. Кострома, ул. Кооперации, 19
31-61-01 (ф.)
Кардиологический диспансер
Пришвина Наталья Васильевна
156027, г. Кострома, ул. Боевая, 32
35-94-51
Центр специализированных видов медицинской помощи
Половинко Евгений Михайлович
156005, г. Кострома, ул. Дальняя, 1а
42-63-59 (секр.)
42-33-80
Наркологический диспансер
Попов Виктор Яковлевич
156002, г. Кострома, ул. Ткачей, 4а
31-68-42
31-59-60 (ф.)
Врачебно-физкультурный диспансер
Седова Ольга Александровна
156005, г. Кострома, ул. Советская, 79/73
37-13-47 (т./ф.)
Областная стоматологическая поликлиника
Новиков Евгений Дмитриевич
156005, г. Кострома, ул. Осыпная, 1
42-42-43
42-40-12
42-08-81 (ок.)
Центр планирования семьи
Чайковский Андрей Владимирович
156000, г. Кострома, ул. Свердлова, 12
31-42-49
Городская больница г. Костромы
Нечаев Евгений Владимирович
156005, г. Кострома, ул. Советская, 77
31-42-63
37-28-50 (ф.)
Окружная больница Костромского округа № 1
Богданов Иван Анатольевич
156002, г. Кострома, ул. Спасокукоцкого, 29/62
31-27-49
31-79-59 (ф.)
31-83-33
31-51-08 (ок.)
Костромская областная детская больница
Барашкова Татьяна Геральдовна
156002, г. Кострома, ул. Беленогова, 18
53-00-41
53-00-71 (ф.)
Поликлиника № 4
Базанов Владимир Николаевич
156002, г. Кострома, ул. Самоковская, 8
53-15-31
Родильный дом
Комарова Ирина Андреевна
156000, г. Кострома, пр. Мира, 8
51-47-42
Антроповская ЦРБ
Сапухин Игорь Витальевич
157230, с. Антропово, ул. Октябрьская, 23
(49430) 3-52-15
Боговаровская РБ
Неганова Виктория Григорьевна
157780, с. Боговарово, ул. Победы, 35
(49451) 2-31-36
Буйская ГБ
Щеголева Алла Викторовна
157040, г. Буй, ул. 9 января, 42
(49435) 4-30-10 (ф.)
4-29-66
Гавриловская УБ
Нефедов Игорь Александрович
157046, Буйский р-н, д. Большой Двор, ул. Центральная, д. 1а
(49435) 4-28-63
Волгореченская ГБ
Хабаров Михаил Сергеевич
156901, г. Волгореченск, ул. Пионерская, 5
(49453) 3-14-74
Вохомская РБ
Ситникова Галина Ивановна
157760, с. Вохма, ул. Первомайская, 51
(49450) 2-20-89
Галичская ОБ
Забродин Николай Александрович
157100, г. Галич, ул. Фестивальная, 1
(49437) 2-10-05
2-26-94
Кадыйская РБ
Нечаева Вера Федоровна
157980, п. Кадый, ул. Макарьевская, 80
(49442) 2-33-04
3-57-52
Кологривская РБ
Шевченко Лариса Витальевна
157440, г. Кологрив, ул. Запрудная, 5
(49443) 4-11-56
Окружная больница Костромского округа № 2
Иванов Александр Игоревич
156019, г. Кострома, Кинешемское шоссе, 82
22-71-26
22-71-26
Красносельская РБ
Пастухова Надежда Борисовна
157940, п. Красное-на-Волге, ул. Ленина, 37
(49432) 2-15-80
Макарьевская РБ
Веселова Ирина Валерьевна
157460, г. Макарьев, ул. Юрьеветская, 23
(49445) 5-53 86
5-52-81
Мантуровская ОБ
Сперанский Владимир Николаевич
157400, г. Мантурово, ул. Больничная, 2
(49446) 3-44-10
Межевская РБ
Соколова Вера Ермолаевна
157420, с. Георгиевское, ул. Октябрьская, 73
(49447) 5-24-26
Нейская РБ
Зайцев Евгений Николаевич
157330, г. Нея, Территория больницы
(49444) 3-11-45
Нерехтская ЦРБ
Мешалкин Юрий Иванович
157810, г. Нерехта, ул. Красноармейская, 40
(49431) 7-53-22
Островская РБ
Петрова Алевтина Николаевна
157960, с. Островское, ул. Больничная, 1
(49438) 2-75-57
Павинская РБ
Павлова Татьяна Алексеевна
157650, с. Павино, ул. Больничная, 13
(4943) 2-11-36
Парфеньевская РБ
Жданов Анатолий Сергеевич
157270, с. Парфеньево, ул. Ленина, 58
(49440) 5-41-10
Поназыревская РБ
Смородин Олег Юрьевич
157580, п. Поназырево, 2-й Пролетарский переулок, 5
(49448) 2-19-68
2-20-29
Пыщугская РБ
Соколов Андрей Александрович
157630, с. Пыщуг, ул. Фокина, 19
(49452) 2-73-53
Солигаличская РБ
Опарина Любовь Александровна
157170, г. Солигалич, ул. Коммунистическая, 52
(49436) 5-18-64
Судиславская РБ
Таланов Александр Васильевич
157860, п. Судиславль, ул. Луначарского, 51
(49433) 9-82-90
Сусанинская РБ
Морой Наталья Ивановна
157080, п. Сусанино, ул. Октябрьская, 17
(4943) 9-11-49
Чухломская ЦРБ
Беслер Марк Адамович
157130, г. Чухлома, ул. Калинина, 64
(49441) 2-11-16
Шарьинская ОБ
Почтоев Виктор Алексеевич
157505, г. Шарья, ул. Хирурга Крылова, 5
(49449) 5-41-82

Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской
области государственной услуги
"Направление граждан
Костромской области на оказание
высокотехнологичной медицинской
помощи, финансовое обеспечение
которой осуществляется за счет
средств федерального бюджета"

Блок-схема предоставления государственной услуги

Обращение заявителя с документами, необходимыми
для предоставления государственной услуги

\/

Прием и регистрация документов

\/

Истребование документов (сведений),
необходимых для предоставления муниципальной
услуги, и находящихся в распоряжении других
органов и организаций

\/

Принятие решения Комиссией департамента
о подтверждении наличия (об отсутствии)
медицинских показаний для направления
заявителя для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи

\/

Выдача документов заявителю

\/ \/

Копия протокола заседания Направление для проведения
Комиссии департамента дополнительного обследования
по отбору пациентов для
оказания высокотехнологичной
медицинской помощи

Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской
области государственной услуги
"Направление граждан
Костромской области на оказание
высокотехнологичной медицинской
помощи, финансовое обеспечение
которой осуществляется за счет
средств федерального бюджета"

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

НАПРАВЛЕНИЕ № _______
для проведения дообследования
в ___________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения
Костромской области)

Дата выдачи "___" ____________ 20__ г.

На основании решения Комиссии по отбору и направлению больных в
федеральные специализированные медицинские учреждения и медицинские
учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации,
участвующие в выполнении государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за
счет средств федерального бюджета департамента здравоохранения Костромской
области (протокол от ____________ № ____________)
Гражданин ________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
Диагноз: _________________________________________________________________
направляется для проведения дообследования _______________________________
__________________________________________________________________________

Председатель комиссии
по отбору больных для
направления на оказание _________________ ____________________________
высокотехнологичной (подпись) (Фамилия И.О.)
медицинской помощи

М.П.

Направление выдается вместе с выпиской из первичной медицинской
документации для направления на проведение дообследования.

Приложение № 4
к Административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской
области государственной услуги
"Направление граждан
Костромской области на оказание
высокотехнологичной медицинской
помощи, финансовое обеспечение
которой осуществляется за счет
средств федерального бюджета"

_________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)

ВЫПИСКА
из первичной медицинской документации для направления
на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "___"____________ 20__ г. СНИЛС _______________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________ 3. Пол ____________________
4. Адрес регистрации по месту жительства _________________________________
__________________________________________________________________________
5. Контактный телефон ____________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________________
7. Серия (при наличии), номер полиса ОМС, наименование СМО _______________
__________________________________________________________________________
8. Инвалид _______________ группы с _______ года.
9. Место работы __________________________________________________________
10. Должность ____________________________________________________________
11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты (с
указанием дат)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Состояние больного при направлении на предоставление
высокотехнологичной медицинской помощи
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. Данные лабораторных исследований:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. Данные инструментальных исследований:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
16. Диагноз при направлении на предоставление высокотехнологичной
медицинской помощи
Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Главный врач __________________________________________

Председатель врачебной комиссии __________________________________________

Лечащий врач __________________________________________

М.П.

Приложение № 5
к Административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской
области государственной услуги
"Направление граждан
Костромской области на оказание
высокотехнологичной медицинской
помощи, финансовое обеспечение
которой осуществляется за счет
средств федерального бюджета"

В __________________________________
(орган исполнительной власти
Рекомендуемый образец ____________________________________
субъекта Российской Федерации
____________________________________
в сфере здравоохранения)

Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти
субъекта РФ в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол _______________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер
полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента
(при наличии)
__________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии)
__________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
__________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон, электронный адрес (при наличии)
9. Дата рождения законного представителя
__________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если согласие
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Срок действия согласия - один год с даты подписания.

Подпись пациента ___________ /__________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Документы пациента _______________________________________________________
зарегистрированы
__________________________________________________________________________
(№ Талона на оказание ВМП)

Принял _______________ ________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)

--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка-уведомление

Документы пациента _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
(№ Талона на оказание ВМП)

Принял _______________ ________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)

Приложение № 6
к Административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской
области государственной услуги
"Направление граждан
Костромской области на оказание
высокотехнологичной медицинской
помощи, финансовое обеспечение
которой осуществляется за счет
средств федерального бюджета"

ПРОТОКОЛ
заседания комиссии департамента здравоохранения области
по отбору граждан на обследование и лечение в федеральные
специализированные медицинские учреждения и медицинские
учреждения субъектов Российской Федерации, участвующие
в выполнении государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской
Федерации за счет средств федерального бюджета в СМО

г. Кострома "___" ____________ 20__ г.

Присутствовали: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Повестка дня: рассмотрение медицинских документов граждан, нуждающихся в получении высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в СМУ:

№ п/п
Ф.И.О.
Дата рождения
Код МУ
Профиль
Вид при обращении
Диагноз
Информация

Решение комиссии департамента здравоохранения области по отбору граждан на
обследование и лечение в СМО (Комиссия ДЗО):
на основании данных медицинской документации граждан, нуждающихся в
получении ВМП в СМО, заключения главного внештатного специалиста
департамента здравоохранения области соответствующего профиля ВМП о
необходимости оказания данного вида ВМП в данном СМО, Комиссия ДЗО пришла
к заключению: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Председатель Комиссии ДЗО ____________
Секретарь Комиссии ДЗО ____________
Члены Комиссии ДЗО ____________
____________

Приложение № 2

Утвержден
приказом
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 26 мая 2015 г. № 318

Состав
комиссии по отбору и направлению больных
в специализированные медицинские учреждения, участвующие
в выполнении государственного задания "Направление граждан
Костромской области на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи, финансовое обеспечение которой
осуществляется за счет средств федерального бюджета"

Смирнова
Елена Евгеньевна
- заместитель директора по лечебной работе департамента здравоохранения Костромской области, председатель Комиссии
Кошевая
Нина Константиновна
- начальник отдела организации медицинской помощи и профилактической работы департамента здравоохранения Костромской области, заместитель председателя Комиссии
Болотова
Яна Сергеевна
- главный специалист-эксперт отдела организации медицинской помощи и профилактической работы департамента здравоохранения Костромской области, секретарь Комиссии
Мавренкова
Анна Николаевна
- начальник отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента здравоохранения Костромской области
Шавитова
Светлана Николаевна
- заместитель начальника отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента здравоохранения Костромской области
Троицкая
Валентина Сергеевна
- заместитель директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области
Демидова
Светлана Алексеевна
- главный специалист-эксперт отдела организации ОМС территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области
Чураков
Олег Юрьевич
- главный внештатный терапевт департамента здравоохранения Костромской области
Тарбаев
Виктор Николаевич
- главный внештатный хирург департамента здравоохранения Костромской области
Стрелец
Валерия Георгиевна
- главный внештатный педиатр департамента здравоохранения Костромской области
Астахов
Михаил Васильевич
- главный специалист по акушерству и гинекологии департамента здравоохранения Костромской области

------------------------------------------------------------------