АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 6 октября 2015 г. № 356-а

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВЫХ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ
НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗЕМЕЛЬ ИЛИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА,
НАХОДЯЩИХСЯ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ, РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗЕМЕЛЬ
ИЛИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, НАХОДЯЩИХСЯ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, СХЕМЫ ГРАНИЦ
ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЗЕМЕЛЬ ИЛИ ЗЕМЕЛЬНОГО
УЧАСТКА НА КАДАСТРОВОМ ПЛАНЕ ТЕРРИТОРИИ

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 года № 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов", статьей 3 Закона Костромской области от 7 июля 2015 года № 708-5-ЗКО "О порядке и условиях размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов" администрация Костромской области постановляет:
1. Утвердить:
1) типовую форму заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности (приложение № 1);
2) типовую форму разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности (приложение № 2);
3) типовую форму схемы границ предполагаемых к использованию земель или земельного участка на кадастровом плане территории (приложение № 3).
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Вр.и.о. губернатора
Костромской области
С.СИТНИКОВ





Приложение № 1

Утверждена
постановлением
администрации
Костромской области
от 6 октября 2015 г. № 356-а

ТИПОВАЯ ФОРМА
заявления о выдаче разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся
в государственной или муниципальной собственности

В ____________________________________
______________________________________
(указать исполнительный орган
государственной власти или орган
местного самоуправления муниципального
образования Костромской области,
уполномоченные на предоставление
земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной
собственности)
от __________________________________,
(для физических лиц: фамилия, имя,
отчество (при наличии) заявителя
или представителя заявителя,
для юридических лиц: наименование
юридического лица)
действующего на основании ____________
_____________________________________,
(для представителя заявителя:
наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
представителя заявителя)
документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________,
(для физических лиц: вид документа,
серия, номер)
выдан ________________________________
________________________________ года,
место жительства: ____________________
_____________________________________,
(для физических лиц)
почтовый адрес, адрес электронной
почты, номер телефона: _______________
______________________________________
______________________________________
(для связи с заявителем или
представителем заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать _________________________________________________________
(указать кому, для физических лиц: фамилия, имя, отчество
(при наличии), для юридических лиц: наименование,
местонахождение, организационно-правовая форма, сведения
о государственной регистрации заявителя в Едином
государственном реестре юридических лиц)
разрешение на использование земель или земельного участка, находящихся в
государственной или муниципальной собственности, расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(указать адрес земельного участка или адресные ориентиры земель
или земельного участка)
кадастровый номер земельного участка (при наличии): _____________________,
цели использования земель или земельного участка с указанием вида
размещаемого объекта: ___________________________________________________,
срок использования земель или земельного участка _____________________.
(в пределах трех лет)

Приложение:
1) __________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________;
3) __________________________________________________________________;
4) __________________________________________________________________;
5) __________________________________________________________________.

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
(заполняется физическими лицами либо их представителями)

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________
паспорт __________________, выдан ________________________________________
_______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.
документ, подтверждающий полномочия представителя ________________________
(заполняется
__________________________________________________________________________
при получении согласия от представителя)
даю согласие _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование и адрес исполнительного органа государственной власти,
органа местного самоуправления)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных в целях получения разрешения на
использование земель или земельного участка, находящихся в государственной
или муниципальной собственности, а именно на совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных
данных", с представленными мной сведениями.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.

Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может
быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_________________ ____________________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)

"___" ____________ 20__ г.
(дата)

Дата и время принятия заявления: ___ ч ___ мин. "___" ___________ _____ г.

__________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы заявителя)

__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)





Приложение № 2

Утверждена
постановлением
администрации
Костромской области
от 6 октября 2015 г. № 356-а

ТИПОВАЯ ФОРМА
разрешения на использование земель или земельного
участка, находящихся в государственной
или муниципальной собственности

____________________ от _______________ года № _____
(место выдачи)
__________________________________________________________________________
(полное наименование исполнительного органа государственной власти
или органа местного самоуправления муниципального образования
Костромской области, уполномоченного на предоставление земельных
участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности)
разрешает ________________________________________________________________
(указать кому, для физических лиц: фамилия, имя, отчество
(при наличии), для юридических лиц: полное наименование
юридического лица)
использование земель или земельного участка, находящихся в государственной
или муниципальной собственности, расположенного по адресу:
_________________________________________________________________________,
(указать адрес земельного участка или адресные
ориентиры земель или земельного участка)
кадастровый номер земельного участка (при наличии): _____________________,
площадь используемых земель или земельного участка ________________ кв. м,
в целях: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(указать цель использования земель или земельного участка
с указанием вида размещаемого объекта)
Настоящее разрешение выдано на срок _____________________________________.
Сведения о лице, получившем настоящее разрешение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(для физических лиц: адрес места жительства, почтовый адрес,
адрес электронной почты, номер телефона; для юридических лиц:
организационно-правовая форма, местонахождение юридического лица, сведения
о государственной регистрации в Едином государственном реестре юридических
лиц, почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)
Наименование и реквизиты решения о выдаче настоящего разрешения:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Настоящее разрешение имеет приложение: схема границ предполагаемых к
использованию земель или земельного участка на кадастровом плане
территории, всего на ______ листах.

_____________________ ________________ ___________________________________
(уполномоченное лицо) (подпись (Ф.И.О. уполномоченного лица)
уполномоченного
лица)

М.П. (при наличии)





Приложение № 3

Утверждена
постановлением
администрации
Костромской области
от 6 октября 2015 г. № 356-а

ТИПОВАЯ ФОРМА
схемы границ предполагаемых к использованию земель
или земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение
к разрешению на использование
земель или земельного участка,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
от ________________ года № _____

Объект: _________________________________________________________________.
(указать наименование объекта в соответствии с проектной
документацией, схемой монтажа, установки, размещения)
Адрес земельного участка или адресные ориентиры земель или земельного
участка: ________________________________________________________________.
Кадастровый номер _______________________________________________________.
(земельного участка, квартала)
Площадь: ________________________________________________________________.
Категория земель: _______________________________________________________.
Вид разрешенного использования: _________________________________________.

Графическая информация на картографической основе<1>

Каталог координат

Обозначение точки
Длина линии (м)
Координаты (м)
X
Y

Описание границ всех смежных землепользователей:
от ___ точки до ___ точки - _________________________________________, ...

Масштаб, условные обозначения


--------------------------------
<1> В случае отсутствия картографической основы графическая информация дополняется схематичным отображением границ территорий общего пользования, красных линий, а также местоположения объектов естественного или искусственного происхождения, облегчающих ориентирование на местности (реки, овраги, автомобильные и железные дороги, линии электропередачи, иные сооружения, здания, объекты незавершенного строительства).


------------------------------------------------------------------